广东推广家庭医生签约付费 模式面临挑战

　　广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心的家庭医生签约服务区。 南方日报记者 郭智军 摄

　　一个周末的晚上7时许，广州海珠区沙园街社区服务中心谭美红医生的手机铃声突然响起。

　　这是孔伯打来的。他患冠心病，突然因胸闷坐立难安，第一时间想到了自己的家庭医生谭美红。

　　连接医患的电话线，很可能是一根“生命线”。

　　经验丰富的谭美红冷静指导气喘吁吁的孔伯，用仪器测量血压，得知血压正常后，她又让孔伯服下一片硝酸甘油。十分钟后，孔伯的症状缓解。谭美红如释重负。

　　作为家庭医生，谭美红常遇到如此“惊心动魄”的时刻。大多数时候，她能化险为夷。

　　家庭医生服务是近年在国内逐渐兴起的一种医疗模式。一般由社区卫生服务中心、乡镇卫生院的医生担任。医生和居民签约，形成“一对一”的定向服务关系，为签约对象提供个性化的保健、健康教育和指导等。省卫计委提供的数据显示，2015年广东省每万人口有家庭医生1.41人，而目标为每万人2—3人，所以仍存在缺口。

　　今年的5月19日，是第六个“世界家庭医生日”。约3年前，广东开始推动家庭医生服务试点。运作至今，在让群众获益的同时，一些挑战也让谭美红等家庭医生感到迷茫。

　　南方日报记者 曹斯 实习生 符畅 通讯员 王慧

　　家庭医生之益 不仅是医生也是依靠

　　5月的一天，早上10时不到，77岁的孔伯脚步轻盈走出家门，来到广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心，直奔二楼。

　　这是沙园街社区卫生服务中心的一片“特区”——家庭医生签约服务区，有200多平方米，八间全科诊室，采用蓝白色系为主的装修。因患者看病都经过预约，与区域外的一般门诊比较，这里显得安静、有序。

　　孔伯是冠心病老病号，每两周找谭美红看一次病。他们的关系是签约病人与家庭医生。

　　他们结缘十来年了，签约是在三年前。彼时，广东开始推行家庭医生签约服务试点，沙园街社区卫生服务中心成为第一批尝鲜的医疗机构，全科副主任医师谭美红便成为了“最先吃螃蟹”的家庭医生。

　　作为老病号，孔伯自然“忠诚地”成了她的签约病人，也成为沙园街第一批签约的居民之一。

　　“当时也没搞太清楚签约是什么。”孔伯说，后来发现，签约后和谭医生的联系“更紧密了”，“像亲人一样”。

　　两年前的一场病，让孔伯对此有了更深感触。他患上了严重的腰椎间盘突出。因腰腿疼痛，行走不便，从家走到沙园街社区卫生服务中心，5分钟的路程，硬生生被拉长至20多分钟。

　　孔伯的儿子很担心，劝他赶紧去医院做手术。孔伯一辈子没进过手术室，说什么也不肯。儿子没辙，只好求助谭美红。

　　谭美红一问才了解到，原来孔伯有心结：一怕手术失败走不了路；二来，由于孩子没住在身边，他担心老伴儿——常年卧床的郭阿姨没人照顾。

　　“有些事情急不来。”看老人态度坚决，谭美红采取了“缓兵之计”，建议孔伯先用药物和物理治疗。可惜，几个月下来，疗效并不明显。

　　谭美红劝说孔伯：“这个手术很成熟了。您别怕，现在做了，将来就健步如飞；至于阿姨，有我们呢！”

　　几经思量，孔伯点点头：“好好好，听谭医生的！”

　　谭美红刚帮孔伯联系好了上级医院进行手术，立马又开始安排郭阿姨的诊治工作。郭阿姨也是谭美红的签约病人，患有肥胖症，伴高血压和关节病变，走路都很困难，更不用说出门了。

　　考虑到郭阿姨的实际情况，谭美红特意给她建了“家庭病床”——这是家庭医生服务的内容之一，专门为因疾病行动不便的患者提供。好几次下班后，谭美红便带上助手，背着药箱，上门为郭阿姨量血压，测血糖……在做常规检查之余，还帮助她进行肢体功能锻炼。

　　孔伯的手术很成功，加之冠心病控制得不错，如今他健步如飞，腰板儿笔直，说话也中气十足。

　　“没有谭医生，就没有今天的我。”孔伯说，在他心里，谭美红不仅是医生，更是亲人般的依靠。

　　家庭医生之困 家庭病床上门诊疗仅收17元

　　和谭美红签约的病人有700多个，除了健康群体，还有相当一部分常见病、慢性病患者需要经常提供服务。

　　每逢周一和周三，她都会在家庭医生签约服务区值全班。一天下来，要看40到50个病人。

　　下班并不意味着一天的工作结束。由于还签了几张家庭病床，她和助手还得上门，“自己辛苦点儿没事，力所能及，尽量做得更多更好。”

　　为了方便病人，她把自己的电话、微信等联系方式都打印出来，贴在病人的病历本上。一旦有需要，病人可随时找到她。她还专门建了微信群，开设个人公众号，普及健康知识，为病人答疑解惑。去年，海珠区评选5位“首届星级家庭医生”，谭美红是其中一个。

　　但谭美红也有烦恼，其中的核心问题就是收费。

　　目前，居民享受家庭医生式服务签约是全免费。病人挂号看病，也只会收取10元一般诊疗费。工作时间外提供的咨询服务，均为免费。

　　至于家庭病床，以沙园街社区卫生服务中心为例，共建了40多张。每次上门，病人只需给每位医护人员支付17元的出诊费。然而他们在患者家里至少得花半小时以上，并提供诊疗服务。

　　近一年来，收费制度改革的呼声高涨。对此，谭美红有期待，也有顾虑——“原来免费，如今收费，究竟什么价格他们才能接受？若不接受，这个让百姓获益的好项目，能不能继续开展下去？”

　　王戎昕是沙园街社区卫生服务中心的副主任。他介绍说，目前沙园街社区卫生服务中心，有全科医生35名，完成年均出入院1500人次、年均门急诊诊疗32万人次及辖区约10万人口的公共卫生服务，现已与6000多位居民签订了《家庭医生签约服务协议》。

　　要为这么多居民提供健康咨询、预约就诊、健康管理、用药指导、转诊及家庭病床等服务，工作负担很重，人才短缺的问题突出。“不断有人才流失，一方面觉得收入少，另一方面是考虑到今后的职业规划和发展，觉得在基层晋升难、压力大。”王戎昕感到有些无奈。

　　家庭医生的出路 签约付费制度呼之欲出

　　省卫计委提供的数据显示，截至2015年底，广东省每万人口有家庭医生1.41人。截至目前，全省城乡家庭医生服务试点范围已经由36个扩大到70多个县（市、区）。

　　其中，东莞、中山、广州萝岗三地先行一步，开始探索按签约人头付费给家庭医生团队的激励方式，但尚未取得实质性的突破。

　　5月19日，记者从省卫计委了解到，目前，有14个市正在与医保、物价等部门，协商家庭医生签约服务费的问题，但由于缺乏指导，仍处于停滞状态。

　　在王戎昕看来，虽然沙园街社区卫生服务中心取得了一些经验及效果，但如果没有政策的进一步支持，这项工作很难进行复制和推广。“在国内，上海、杭州、宁波等地很早就推行了家庭医生式服务，目前都有了相关政策的支持，这些给了我们很好的启示。”王戎昕说，譬如宁波市的契约式家庭医生服务，就建立了签约服务经费多渠道筹集机制，以政府文件形式明确服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人三方承担，现阶段暂定每人150元/年，经绩效考评分配发放并且不纳入绩效工资总量。

　　今年初，中山市卫计部门便计划向财政部门申请家庭医生式服务工作经费600万元，用于镇区2016年家庭医生式服务试点工作。目前，中山市小榄镇的家庭医生式服务实现了“普惠型”的转变，由政府购买服务，免费为居民提供预约、随访、双向转诊、健康咨询等服务。

　　记者从省卫计委独家获悉，省卫计委已起草《关于全面建立家庭医生式签约服务制度的实施意见》，正处于征求意见阶段。目前，省人社厅、省发改委已进行现场办公，实地调研，将以惠州和中山作为突破点，尽早出台签约服务费，再带动全省各市出台。

　　此外，省卫计委也正与省中医药局组织制定差别化有偿签约的多种类型、多种档次的服务包，满足不同需求层次，丰富签约服务内涵。争取到2016年底，城市家庭医生签约服务率达到15％以上，重点人群签约服务率达到30％以上；到2017年底，城乡家庭医生式签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上。

　　至于人才问题，王戎昕认为，首要是调整“指挥棒”。“基层医疗卫生机构就像筛子，能够处理的病情，就尽量处理；不能处理的，就尽快帮助转诊，这样既可以节省医疗资源，也帮助患者省钱。家庭医生和专科医生不应该有高低之分,因此在职称晋升通道上，应予以更合理地考核。”

　　政策背景

　　我省家庭医生式服务试点超70个

　　4月18日，中央深改组第23次会议上讨论通过了国务院办公厅关于推进家庭医生签约服务的指导意见。4月27日在国务院医改办电视电话会议上，家庭医生式签约服务已列为2016年医改重点。

　　自2013年底开展全省家庭医生式服务试点工作至今，我省启动城乡家庭医生式服务的试点县（市、区）超过70个。为指引基层服务模式向家庭医生式服务方向转变，做到理念先行，规范引路，做好基层顶层设计，并试点探索创新。省卫生计生委共制定了15个相关文件，以指导全省特别是粤东西北地区城乡基层医疗机构开展工作，充分发挥家庭医生团队首诊、可及性、综合性、协调性、连续性服务的功能，提高服务可及性，扩大服务覆盖面，提升服务质量，保障医疗安全。引导全省所有城乡基层医疗卫生机构向功能全面、内涵丰富、全人健康管理的家庭医生式服务功能转变。

　　相关问答

　　五问家庭医生签约服务

　　一问：家庭医生签约服务的主要好处是什么？

　　答：签约形式促使家庭医生成为家庭的健康守门人，不仅单纯治疗疾病，还会主动帮助家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

　　二问：签约后，有什么具体的服务内容？

　　答：（1）健康信息的收集与管理。对签订服务协议的签约对象，收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。根据签约对象个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

　　（2）健康知识的传递与咨询。提供签约对象健康咨询，普及健康知识，促进其树立健康意识，引导其学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理健康应急事件。

　　（3）健康行为的干预与指导。培养签约对象自我健康管理能力，促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措施，促进其建立健康的生活行为方式。

　　（4）初诊与分诊。接受签约对象就诊预约，为其提供基本诊疗和护理服务。指导签约对象定期清理家庭药箱及合理用药。提供区域内各医学专科的转介、分诊服务，并建立会诊通道。

　　（5）对需要连续治疗又需依靠医务人员上门服务的签约对象，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。

　　三问：哪些人（家庭）可以享受家庭医生式服务？

　　答：凡是在城乡居住半年以上的，包括户籍及非户籍居民（家庭）都可以与辖区内的家庭医生进行签约。

　　其中，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、亚健康状态的高危人群等目标人群为重点。

　　四问：怎样与家庭医生签约？

　　答：辖区居民到乡镇卫生院（村卫生站）/社区卫生服务中心（站）接受医疗服务时，或医务人员提供入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，或自行到乡镇卫生院（村卫生站）/社区卫生服务中心（站）进行签约。

　　五问：签约后，医生是否都会上门看病？

　　答：不是。广东省推行的家庭医生与居民签约服务，主要是通过医生服务团队，对辖区常住居民提供直接的健康管理。从某种程度上来说，“家庭医生”是一种职业的称呼，仅仅对于有需求的、行动不便的人，才提供上门服务，按标准开设家庭病床等服务。一般是通过保健咨询和预约诊疗实现“一对一”的医患服务，并进行健康管理。